————–

Ohje antitromboottisen lääkityksen kumoamisesta

HUS Töölön sairaalan traumayksikkö päivitti suuren suosion saavuttaneen ohjeen antitromboottisen lääkityksen kumoamisesta. Ohje toimii käytännöllisenä apuna etenkin päivystysympäristössä.

Antitromboottisen lääkityksen kumoaminen Töölön sairaalassa 2016 (PDF)

————–

Traumaresuskitaatio

Tekstin laatinut Lauri Handolin STY:n pyynnöstä. ©Lauri Handolin

Johdanto
Vammamekanismi ja vammaenergia
Traumaresuskitaatio
Röntgen- ja laboratoriotutkimukset
Kirurginen päätöksenteko

Johdanto

Vaikeasti vammautuneen potilaan hoito on moniammatillista erityisosaamista ja resursseja edellyttävä hoitoketju, joka alkaa jo onnettomuuspaikalta. Laadukas ja asianmukainen hoito edellyttää, että vastaanottava sairaala omaa riittävän kokemuksen tällaisten potilaiden hoidossa. Vaikeasti vammautuneiden potilaiden hoito tulee keskittää niihin pisteisiin, jotka täyttävät nykypäivän kriteerit. Harvaan asutuilla alueilla, jossa kuljetusmatkat ovat pitkiä, on tietyissä tilanteissa perusteltua kuljettaa potilas lähellä sijaitsevaan terveydenhuollon yksikköön välitöntä ensivaiheen hoitoa varten. Näissäkin tilanteissa jatkokuljetus erityisosaamisyksikköön tulee suorittaa mahdollisimman pian.

Vammamekanismi ja vammaenergia

Tapaturman aiheuttamat kudosvammat syntyvät mekaanisen voiman vaikutuksesta. Vammat jaetaan perinteisesti mekaanisen voiman suuruuden mukaan suuri- ja matalaenergisiin. Suuri vammaenergia on seurausta suuresta liike-energiasta. Liike-energia kasvaa massan ja nopeuden kasvaessa. Yksiselitteistä jakoa pienen ja suuren vammaenergian välillä ei ole. Suuria aineistoja tutkittaessa voidaan kuitenkin havaita, että tietynlaisiin onnettomuuden olosuhteisiin (liike-energian määrä) liittyy suurentunut komplikaatioiden ja kuolleisuuden riski. Tämän pohjalta on esitetty useita erilaisia taulukoita vammamekanismeista, joissa vammaenergia jaetaan kategorisesti suureen tai pieneen. Näitä taulukoita tulkittaessa tulee muistaa, että ne ovat vain suuntaa-antavia ja että ne eivät ole sovellettavissa kaikkiin onnettomuustyyppeihin.

Vammamekanismi tulee pitää mielessä koko tutkimus- ja hoitoprosessin ajan. Mitä suuremmasta vammaenergiasta on kyse, sitä todennäköisemmin potilaalla on merkittäviäkin kudosvaurioita vaikka kliininen tilanne näyttää tutkimustilanteessa hyvältä ja vakaalta. Toisaalta, jos potilaalla todetaan korkeata energiaa edellyttävä vamma mutta onnettomuustietojen mukaan kyseessä on pieni energia, tulee sen herättää epäilyjä tietojen paikkaansa pitävyydestä.

Traumaresuskitaatio

Vaikeasti vammautunutta potilasta sairaalaan kuljettava yksikkö antaa potilaasta ennakkoilmoituksen päivystyspoliklinikalle hyvissä ajoin ennen saapumistaan. Tämä ennakkoilmoitus laukaisee sovitun toimintamallin mukaisen valmistautumisen. Vaikeasti vammautuneiden potilaiden alkuvaiheen tutkimisen ja hoidon, niin kutsutun traumaresuskitaation, suorittaa sairaalan päivystyspoliklinikalla toimiva traumatiimi, joka on moniammatillinen hoitajista ja lääkäreistä koostuva ryhmä. Traumaresuskitaatio on paineenalainen ja kriittinen tiimityönä tehty työsuoritus. Yksinkertainen, sisäistetty toimintamalli antaa paineenalaiseen tilanteeseen eväät selvitä perusasioista ilman että huomio siirtyisi epäolennaiseen. Traumaresuskitaatiota varten suunniteltu toimintaohje tulee olla jokaisessa vaikeasti vammautuneita potilaita hoitavassa yksikössä. Vastaavasti jokaisen traumatiimiin kuuluvan henkilön tulee sisäistää ne ja sitoutua toimimaan niiden mukaisesti.

Traumaresuskitaatio kulkee traumajohtajan ohjaamana ennalta sovitun toimintamallin mukaisesti. Toimintamalli antaa perusrungon, nk. standarditoimintaohjeet, joista poiketaan potilaan tilan niin vaatiessa. Päätöksen sovitusta mallista poikkeamiseen tekee traumajohtaja. Toimintamalli pohjautuu asioiden kiireellisyysjärjestykseen ABCDE-mallin mukaisesti. Traumaresuskitaatiossa potilaan tutkiminen ja hoito tapahtuvat simultaanisti tiimityönä. Tilanteen vaatiessa voidaan joutua palaamaan aikaisempaan vaiheeseen ja jatkamaan siitä taas seuraavaan.

Jotta tiimityöskentely olisi tehokasta, tulee jokaisen tiimin jäsenen tehtäväkuvan olla etukäteen sovittu. Tiimi tarvitsee etukäteen sovitun johtajan (nk. traumajohtaja). Useimmissa sairaaloissa johtajana toimii kirurgi. Yksi tiimin jäsen toimii kirjaajana (nk. traumahoitaja), kaksi jäsentä turvaa potilaan ilmateitä ja ventilaatiota sekä aloittaa nestehoidon (anestesialääkäri ja häntä avustava hoitaja), kaksi jäsentä tutkii potilaan ja tekee tarvittavat toimenpiteet (kirurgi ja häntä avustava hoitaja), kaksi jäsentä ottaa verinäytteet ja toimittaa tarvittaessa verituotteita (laboratoriohoitajat) sekä kolme jäsentä suorittaa radiologiset tutkimukset (radiologi sekä röntgenhoitajat). Tuloksekas tiimityöskentely edellyttää onnistunutta kommunikaatiota koko traumaresuskitaation ajan. Kommunikaation kohdentamisessa tiimin jäsenten identifikaatio (nk. merkkaus) toimii hyvänä apuvälineenä. Yksi tapa on käyttää erivärisiä tunnisteliivejä eri tiimin jäsenillä.

Traumaresuskitaation tarkoituksena on turvata potilaalle mahdollisimman hyvät toipumismahdollisuudet. Yksinkertaisimmillaan tämä tarkoittaa välittömästi henkeä uhkaavien tilojen ja vammojen hoitoa. Laajemmin tarkasteltuna tulee muistaa, että alkuvaiheen hoidolla on merkittäviä vaikutuksia myös potilaan lopullisen toipumisen ja ennusteen kannalta. Päivystyspoliklinikalla annetun hoidon mittariksi ei riitä, että potilaan peruselintoiminnot saadaan säilytettyä ja potilas saadaan siirretyksi leikkaus- tai teho-osastolle hengissä. Tavoitteena on saada peruselintoiminnot palautetuksi mahdollisimman normaaleiksi mahdollisimman nopeasti. Esimerkiksi verenvuodosta johtuva hypovolemian aiheuttama pitkään jatkunut huono kudoshapetus (sokki), joka näkyy laboratoriokokeissa elimistön happamoitumisena (pH ja BE) ja maitohapon (laktaatti) kertymisenä, ei välttämättä vaikuta alkuvaiheen selviytymiseen päivystyspoliklinikalla, mutta vaikuttaa oleellisesti pidemmän aikavälin ennusteeseen.

Potilaan tutkiminen voidaan jakaa kahteen vaiheeseen. Ensimmäisen vaiheen muodostaa alkuarvio välittömästi henkeä uhkaavan tilan havaitsemiseksi ja toisen täsmennetty arvio. Kliinistä tutkimusta täydennetään sekä radiologisin tutkimuksin että laboratoriotutkimuksin. Alkuarvio tapahtuu sekä anestesiologin että kirurgin toimesta potilaan vielä maatessa sairaankuljetusalustalla. Alkuarvion tarkoituksena on tehdä nopea tilannekartoitus välittömästi henkeä uhkaavan tilan havaitsemiseksi (kuten riittämätön ilmatie tai jänniteilmarinta). Alkuarvion tekemisen yhteydessä suoritetaan välittömät hoitotoimenpiteet peruselintoimintojen turvaamiseksi, mikäli niihin ilmenee tarvetta. Alkuarvion jälkeen traumatiimi pysähtyy ja hiljenee kuuntelemaan sairaankuljetuksen antamaa raporttia

Kun potilas on saatu siirrettyä tutkimus- ja hoitoalustalle, aloitetaan täsmennetyn arvion tekeminen. Täsmennetty arvio tehdään toistetusti ABCDE-mallin mukaisessa järjestyksessä. Jälleen suurin vastuu potilaan tutkimisesta jää traumatiimin anestesialääkärille ja kirurgille. On kuitenkin tärkeää, että jokainen tiimin jäsen informoi muita tiimin jäseniä tekemistään uusista löydöksistä tai huomioista. Suurten ulkoisten verenvuotojen tyrehdytys tehdään viimeistään tässä vaiheessa, ellei joku muu tiimin jäsen ole ehtinyt tehdä sitä jo aiemmin. Erityishuomiota tulee kiinnittää pään alueen haavoihin, jotka saattavat vuotaa merkittävästi mutta voivat jäädä kiireessä liian pienelle huomiolle. Kun tiimi on päässyt täsmennetyssä arviossa tähän vaiheeseen (ABC) ja tarvittavat kiireelliset toimenpiteet ovat tehty, on tärkeää että sen hetkisestä tilanteesta tehdään nopea yhteenveto traumajohtajan toimesta. Tässä yhteenvedossa traumajohtaja kertoo koko tiimille arvionsa potilaan tilasta (epävakaa tai vakaa sekä suurin ongelma).

Traumaresuskitaation nestehoitoa ohjaa pääsääntöisesti anestesialääkäri yhteistyössä kirurgin kanssa. Pääsääntönä on se, että jos potilaan oireet tai vammamekanismi vähänkin viittaavat mahdolliseen rajuun vuotoon, on potilaalle syytä laittaa useita hyvin vetäviä kookkaita kanyyleja varalle heti alkuvaiheessa. Niiden laittaminen vaikeutuu huomattavasti vuodon edetessä ja laskimotäytön vähentyessä. Jokainen suoniyhteys kannattaa varustaa kolmitiehanalla ja annettavien nesteiden lämmityksestä tulee huolehtia. Tylpän vammaenergian aiheuttamilla monivammapotilailla on aina epäiltävä aivovammaa kunnes se on poissuljettu. Peruslähtökohta vuotavan potilaan hoidossa, vaikka hänellä olisikin lisäksi todennäköinen aivovamma, on vuotosokin hoito. Sokin hoito on myös aivovamman ensihoito. Kaikissa traumaresuskitaation vaiheissa tulee aivojen suojelu pitää mielessä ja pyrkiä välttämään aivoihin kohdistuva lisärasitus. Happilisä ja ventilaation tehostaminen tiettyyn rajaan asti kuuluvat aivovammapotilaan alkuvaiheen hoitoon.

Röntgen- ja laboratoriotutkimukset

Täsmennetyn arvion kliinistä tutkimista täydennetään sekä radiologisin tutkimuksin että laboratoriotutkimuksin. Alkuvaiheen radiologiset tutkimukset tähtäävät henkeä uhkaavien vammojen poissulkuun. Niiden tarkoituksena ei ole tehdä lopullista röntgendiagnostiikkaa vaan löytää syy potilaan mahdolliselle verenkierron huononemiselle. Tärkein alkuvaiheen radiologinen tutkimus on ns. traumaultraääni (FAST). Sen tarkoituksena on etsiä vuotanutta verta ruumiinonteloista (rintakehä, sydänpussi, vatsaontelo). Ultraäänitutkimuksen lisäksi otetaan röntgenkuvat etu-takasuunnassa rintakehästä (thx AP) ja lantiosta (lantio AP). Thorax-kuvan tärkein anti alkuvaiheessa on ilmarinnan ja veririnnan sekä välikarsinan merkittävään levenemiseen johtavan suuren verisuonen vamman poissulku. Lantion röntgenkuvasta pois suljetaan lantiorenkaan murtumat, koska niihin saattaa liittyä merkittäviä lantion alueen verisuonivammoja ja henkeä uhkaavia verenvuotoja.

Kaularangan röntgenkuvauksesta ei alkuvaiheessa ole juuri hyötyä. Perinteinen kaularankaröntgen jää vammapotilaalla lähes aina riittämättömäksi eikä sen perusteella voi poissulkea kaularangan murtumaa. Kaularangan kuvaus tulee suorittaa tietokonekuvauksena alkuvaiheen hoidon jälkeen. Tärkein alkuvaiheen laboratoriotutkimus on veriryhmän määritys, sillä sairaaloiden hätäverensiirtoon tarkoitetut O RH negatiiviset punasoluverivarastot ovat varsin rajalliset. Suurissa vuodoissa tarvitaan kymmeniä yksiköitä punasoluja. Veriryhmä tulee selvittää mahdollisimman pian, jotta verensiirtoa voidaan jatkaa potilaan oman veriryhmän mukaisilla punasoluilla. Toistetusti otettu pienen verenkuvan määritys kertoo verenvuodon mahdollisesta rauhoittumisesta tai jatkumisesta. Valtimoverestä otettava happoemästase puolestaan kertoo potilaan keuhkojen kaasujenvaihdon tilasta, elimistön hapettumisesta ja kudosten verenkierrosta.

Kirurginen päätöksenteko

Kun täsmennetty arvio ja sitä täydentävät röntgen- ja laboratoriotutkimukset ovat valmistuneet, tulee traumajohtajan päättää potilaan alkuvaiheen jatkohoidosta. Mikäli potilaan peruselintoiminnoissa (ABC) on edelleen ongelmia ja traumajohtajalle on tullut käsitys, että vuoto on suuruudeltaan kiireellisiä vuodontukkimistoimenpiteitä vaativa, valmistelut sitä varten aloitetaan. Erittäin harvoin leikkauksella on niin kiire, että sitä kannattaa yrittää poliklinikan resuskitaatiohuoneen ahtaissa ja epäkäytännöllisissä tiloissa vajavaisin laittein. Käytännössä nämä poliklinikalla tehtävät hätäleikkaukset koskevat vain rintakehän alueen massiivista vuotoa tai sydänpussin tamponaatiota lävistävissä vammoissa silloin, kun potilas ”romahtaa käsiin”. Muissa tapauksissa potilaan siirto leikkaussaliin on suositeltavampaa.

Lantiorenkaan tiettyihin murtumiin voi liittyä massiivisia verenvuotoja. Lantiomurtumaan liittyvän vuodon alkuhoito on aina lantion stabilointi, sen tarkoituksena on ehkäistä murtuneiden lantion puoliskojen liikkeiden aiheuttama lisävuoto. Lantiomurtuman alkuvaiheen stabilointi voidaan suorittaa sitomalla potilaan reidet tukevasti yhteen joko siihen tarkoitukseen valmistelulla siteellä tai esim. lakanalla. Jatkotoimenpiteet lantion alueen vuodoissa vaihtelevat eri traumakeskuksissa käytettävissä oleviin resursseihin perustuen.